Como lo han reconocido desde hace mucho tiempo filósofos, psicólogos y artistas, los seres humanos vivimos en un mundo interpretado, un mundo en el que discernimos patrones, imponemos orden en las percepciones ambiguas, narramos lo que experimentamos, sentimos, creemos y sabemos, planteamos metas, perseguimos ideales, establecemos leyes y códigos morales, proponemos teorías, escribimos ficción y negociamos nuestras realidades con los demás; en pocas palabras, estamos nadando constantemente en un mar de sentido. Si bien esta búsqueda natural de sentido y significado constituye nuestra identidad individual y social, también nos vuelve vulnerables en formas que otras especies no lo son, ya que somos capaces no solo de lamentar la pérdida de otros de nuestra especie con quienes estamos vinculados, un destino compartido por todos los animales sociales capaces de vincularse, sino también de experimentar rupturas en los sistemas centrales de significado que hemos construido para crear y mantener un mundo cognoscible, y especialmente un mundo de relaciones íntimas. Por lo tanto, una piedra angular de nuestro trabajo en el duelo es la proposición de que el duelo implica un intento de reafirmar o reconstruir un mundo de significado que ha sido cuestionado por la pérdida (Neimeyer, 2019).

En el presente artículo, he sido invitado a revisar la literatura floreciente sobre la reconstrucción del significado (Neimeyer 2023) y, en particular, las implicaciones de esta perspectiva para nuestra comprensión del duelo y la terapia de la pérdida. Comenzaré con una breve introducción a un modelo de reconstrucción de significado y luego me basaré en esto para organizar mi revisión de la literatura que sigue.

La pérdida y la reconstrucción del significado

De acuerdo con una práctica clínica de visión constructivista, un enfoque de reconstrucción de significado se centra en el papel de la autonarrativa, entendida como “una estructura global cognitiva-afectiva-conductual que organiza las ‘micro-narrativas’ de la vida cotidiana en una ‘macro-narrativa’” que consolida nuestra autocomprensión, establece nuestro rango característico de emociones y objetivos, y guía nuestra actuación en el escenario del mundo social” (Neimeyer, 2004,53-54).
Esta orientación enfatiza la necesidad de los seres humanos de una historia de vida a la que puedan dar sentido, y que les pueda dar sentido a ellos. Sin embargo, frente a la muerte, y especialmente a la muerte súbita o traumática, de una figura clave en su historia de vida, los sobrevivientes a menudo enfrentan las necesidades relacionadas (1) de procesar la historia del evento de la muerte para dar sentido a lo que sucedió, por qué y cuáles son sus implicaciones para sus propias vidas en el futuro, (b) acceder a la historia de fondo de su relación con el difunto, de una manera que reafirme la seguridad del apego y les permita abordar los asuntos pendientes con el difunto, y (c) revisar la historia personal del yo, ya que su propia identidad como individuos y comúnmente como familia se ve desafiada y cambiada por la pérdida que han sufrido (Neimeyer, 2019).

El duelo adaptativo implica que el doliente es capaz de negociar estos tres desafíos narrativos de una manera que fomenta la integración de la pérdida, realinea la relación en curso con el difunto y avanza hacia una identidad personal y social reafirmada o reconstruida que permite al doliente analizar y revisar los objetivos de vida. Este esquema básico del Modelo Tripartito de Reconstrucción de Significado en la Pérdida (Neimeyer, 2023; Ng & Neimeyer, 2023), ilustrado en la Figura 1, proporciona un marco útil para resumir la investigación reciente que aborda estas dimensiones de la creación de significado en el duelo y sus implicaciones para la y sus implicaciones para la evaluación clínica y la terapia del duelo.

Figura 1

El modelo tripartito de reconstrucción del significado:

Duelo espiritual complicado. Para los dolientes de orientación religiosa, una parte central de su sistema de significado se centra en su espiritualidad y, especialmente para los seguidores de una tradición monoteísta, su relación con Dios. Entonces, como era de esperar, cuando se siente que la muerte de un ser querido es injusta, prematura o traumática, como en la muerte de un hijo, la muerte repentina de una pareja o el suicidio de un miembro de la familia, la pérdida puede plantear preguntas profundas sobre la intención o falta de atención de Dios al bienestar de su ser querido o el suyo propio. Esta crisis de fe en el contexto de un duelo trágico se ha denominado duelo espiritual complicado y se ha descubierto que predice síntomas de duelo prolongado, trastorno de estrés postraumático y otros resultados nocivos en personas de fe (Burke & Neimeyer, 2014), así como también impide la integración del significado de la experiencia de pérdida (Neimeyer, Testoni, Ronconi, Biancalani, Antonellini & dal Corso, 2021). Además, al investigar una muestra de dolientes religiosos, Neimeyer y Burke (2017b) encontraron que aquellos cuyos seres queridos murieron por medios violentos (es decir, por suicidio, homicidio o accidente fatal) experimentaron un afrontamiento religioso negativo más intenso que aquellos cuyos seres queridos murieron de muerte natural, y esa depresión significativa acompañó tal lucha espiritual, y particularmente una relación interrumpida con Dios.

Sobre la base de investigaciones cualitativas y cuantitativas anteriores, Burke, Crunk, Neimeyer y Bai (2020) desarrollaron y validaron el Inventario de Duelo Espiritual Complicado 2.0 con una muestra de 440 adultos cristianos para evaluar de manera más adecuada los matices del duelo espiritual en la pérdida. Se encontró que la escala tenía tres factores, identificados como Inseguridad con Dios, Distanciamiento de la comunidad espiritual e Interrupción en las prácticas religiosas, cada uno de los cuales se asoció como se predijo con varias medidas independientes de descontento espiritual así como una reducción del sentido de la pérdida, según lo evaluado por ISLES. Por el contrario, se ha encontrado que las experiencias diarias positivas de espiritualidad están asociadas con una creación de significado más adaptativa en varios factores del GMRI, incluidos los vínculos continuos con el difunto, el crecimiento personal y la valoración de la vida (Testoni, Antonellini, Ronconi, Biancalani & Neimeyer, 2021).

Duelo en cuidados paliativos. Aunque la investigación sobre la reconstrucción del significado se ha centrado principalmente en el duelo, la evidencia indica que es igualmente relevante para comprender las luchas únicas asociadas con el duelo anticipado que precede a la muerte de un miembro de la familia por cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, demencia y otras enfermedades progresivas. Trabajando con un servicio de cuidados paliativos de un importante hospital de veteranos, Burke, Clark, Ali, Gibson, Smigelsky y Neimeyer (2015) estudiaron a 57 familiares de pacientes con enfermedades terminales elegibles para cuidados paliativos, administrando medidas validadas de duelo angustioso anticipatorio, afrontamiento religioso, creación de significado (ISLES) y una serie de factores asociados con el carácter de la relación con el paciente, la personalidad del miembro de la familia, el apoyo social y diversas características demográficas.

Una lucha por dar sentido al pronóstico o pérdida pendiente surgió como el predictor individual más fuerte de dolor intenso con respecto a la pérdida inminente, seguido de cerca por la dependencia relacional del veterano moribundo y, con algo menos de fuerza, la lucha espiritual. Los miembros de la familia que recibían menos apoyo social, que mostraban mayor neuroticismo o propensión a la ansiedad y que tenían niveles más bajos de educación, también eran vulnerables a un duelo anticipatorio más perturbador.

Burke, Neimeyer, Bottomley y Smigelsky (2019) realizaron un seguimiento de este estudio y rastrearon la intensidad de los sistemas de duelo complicados en 35 de los miembros de la familia aproximadamente dos meses después de la muerte de su veterano. Una vez más, la lucha por encontrar significado a la pérdida en ese momento de su duelo demostró ser el predictor más fuerte de su respuesta de duelo, con un bajo apoyo social y un alto neuroticismo también altamente correlacionados con la sintomatología de duelo intenso. Además, la dependencia del paciente, el duelo anticipatorio, la lucha por el significado y el bajo apoyo social, todos evaluados durante el período de cuidados paliativos cuando el paciente aún vivía, pronosticaron altos niveles de duelo post-mortem. Así, como en los estudios prospectivos de ajuste posterior a la pérdida, la creación de significado deteriorada parece ser un predictor sustancial de las luchas posteriores para adaptarse al duelo, uno que podría ayudar a identificar a los dolientes en riesgo que pueden requerir un mayor apoyo o una intervención temprana para prevenir malos resultados en un momento posterior.

Accediendo a la historia de fondo de la relación: un enfoque basado en el apego

La segunda dimensión del modelo de reconstrucción de significado se refiere a acceder a la relación con el difunto para abordar cuestiones de inseguridad del apego y atender asuntos pendientes (Neimeyer, 2023; Ng & Neimeyer, 2023). La investigación reciente también ha ampliado los estudios previos que vinculan los estilos de apego ansioso con el duelo más complicado y ha proporcionado una perspectiva mucho más informada por la evidencia sobre el papel de los problemas relacionales no resueltos en el duelo prolongado y angustioso.

Calidad de la relación. Hasta hace poco, los estudios sobre el impacto de la relación entre los sobrevivientes y las personas significativas que han muerto se han limitado principalmente a comparar categorías de dolientes en función del parentesco, como padres, parejas o hijos en duelo. Sin embargo, esto nos dice poco sobre la calidad distintiva de la relación entre los vivos y los muertos, que a menudo es un foco de preocupación en un contexto clínico o de asesoramiento. Por esta razón, Bottomley, Smigelsky, Floyd y Neimeyer (2017) modificaron una medida validada de la dinámica de las relaciones y establecieron su estructura factorial con una muestra sustancial de adultos en duelo, produciendo el Inventario de calidad de las relaciones: versión de duelo o QRI-B. El resultado fue una escala parsimoniosa con dos factores claros que miden la cercanía y el conflicto con el difunto, que se puede utilizar para evaluar el nivel de positividad relacional e intimidad por un lado, y la emoción negativa y el impacto adverso por el otro. Curiosamente, se encontró que las dos dimensiones estaban insignificantemente correlacionadas, una ventaja cuando los investigadores o los médicos buscan identificar relaciones que son cercanas y conflictivas o ambas, una combinación particularmente problemática que puede llevar a los sobrevivientes a buscar terapia de duelo.

Aplicando el QRI-B y una evaluación del estilo de apego al estudio de un gran grupo de adultos en duelo, Smigelsky, Bottomley, Relyea y Neimeyer (2020) examinaron cómo la calidad de la relación y la inseguridad del apego con el difunto por separado y en interacción predijeron los niveles de complicación en el duelo. Como se planteó como hipótesis, tanto la cercanía como el conflicto con el difunto se asociaron con complicaciones más graves, al igual que un estilo de apego ansioso. Por el contrario, los sobrevivientes con mayor evitación del apego informaron menos síntomas. Además, los dolientes que informaron un apego ansioso a un ser querido perdido a quien eran muy cercanos tenían un riesgo particular de síntomas de duelo angustioso, al igual que aquellos que informaron una baja evitación del apego que habían perdido una figura altamente conflictiva. Por lo tanto, parece que las vulnerabilidades personales en el estilo de apego interactúan con las características de la relación previa a la muerte para predecir una lucha más preocupante y dolorosa en el duelo.

Lamento y asuntos pendientes. Como sugieren las consideraciones anteriores, la historia de fondo de la relación con el difunto puede ser tan importante para dar forma a cómo nos afligimos como la historia del evento de la muerte, ya sea natural o violenta. Y, por supuesto, las circunstancias de la muerte pueden interactuar con la historia compartida de los sobrevivientes con el difunto para crear profundos desafíos en el duelo, como cuando un hijo o pareja con quien uno ha experimentado un conflicto intenso muere por suicidio o sobredosis de drogas, o un padre o hermano de quien uno se ha separado sucumbe repentinamente a un ataque al corazón o a un derrame cerebral sin oportunidad de reparar la relación. En tales casos, los sobrevivientes pueden quedar con arrepentimientos severos o asuntos pendientes en la relación, lo que a menudo requiere esfuerzos significativos de reconstrucción en la terapia del duelo para promover una adaptación menos angustiosa a la pérdida. Es irónico, entonces, que poca investigación previa haya evaluado sistemáticamente tales factores y su relevancia para el resultado del duelo.

Para abordar estos problemas relacionales no resueltos con el difunto, Holland, Plant, Klingspon y Neimeyer (2020) distinguen conceptualmente el arrepentimiento, definido como el deseo de que se hubiera tomado o no alguna acción antes de que ocurriera la muerte, de los asuntos pendientes (UB por sus siglas en inglés), que asociaron con conflictos no resueltos en la relación que persistieron en el duelo, y relacionaron estos factores empíricamente con la adaptación de los dolientes a la pérdida. Al estudiar una muestra de adultos en duelo, encontraron que tanto el arrepentimiento como el UB eran sorprendentemente comunes, informados por aproximadamente el 40% de los participantes. Curiosamente, aunque el arrepentimiento no varió entre las causas de muerte, la incidencia de UB varió mucho, desde aproximadamente el 30% en el caso de muertes naturales anticipadas, pasando por casi el 40% en homicidios y el 65% en accidentes mortales, hasta el 70% en casos de suicidio. Finalmente, aunque la angustia por el arrepentimiento relacionado con el duelo y la UB se asociaron con sintomatología de duelo complicado, solo el último efecto se mantuvo cuando ambos predictores se consideraron juntos.

Sobre la base de estos resultados, Holland, Klingspon, Lichtenthal y Neimeyer (2020) buscaron construir una escala validada psicométricamente para medir estos constructos relacionados en dos grupos geográfica y étnicamente diversos de adultos en duelo con una representación significativa de personas de ascendencia hispana. Se encontró que los 28 ítems de la Escala validada de asuntos inconclusos en el duelo (UBBS, por sus siglas en inglés) se dividían en dos grupos distintos, titulados Deseos incumplidos (p. ej., no tuve la oportunidad de decirte te amo por última vez) y Conflicto no resuelto (p. ej., nunca tuve la oportunidad de resolver una ruptura en nuestra relación), los cuales registraron puntajes más altos cuando el fallecido era miembro de la familia inmediata del doliente. De acuerdo con las hipótesis, los asuntos pendientes más severos (según la evaluación de las puntuaciones totales de la UBBS) se asociaron con reacciones de duelo más angustiosas, menos sentido de la pérdida y una relación con el difunto caracterizada por un alto grado de cercanía, conflicto y ansiedad por apego junto con bajo apego. En particular, los asuntos pendientes (evaluados a través de la UBBS) y el significado de la pérdida (evaluados a través de la ISLES) surgieron como las dos variables independientes que se asociaron más fuerte y consistentemente con la gravedad del duelo, y en conjunto representaron más de la mitad de la intensidad de la sintomatología del duelo complicado.

Lichtenthal y sus colegas (2020) estudiaron un subconjunto más específico de personas en duelo de especial preocupación para los médicos y realizaron un estudio de métodos mixtos de una muestra sustancial de padres que habían perdido a un hijo por cáncer. Encontraron que casi 3/4 de ellos respaldaron el arrepentimiento, principalmente sobre las decisiones de tratamiento, y 1/3 respaldaron los asuntos pendientes. Las madres informaron niveles más altos de ambos tipos de problemas sin resolver que los padres. Se encontró que ambos factores estaban asociados con la culpa y la angustia de los padres durante el período de cuidado activo, además de predecir la intensidad de su duelo posterior. Significativamente, casi el 60% de los padres que respaldaron el UB informaron que buscaron servicios de salud mental, en comparación con poco más del 30% de los que no lo hicieron.

La investigación sobre el duelo en el contexto de COVID ilustra cuán complicado puede ser realinear la relación con el difunto. Lee, Neimeyer, Mancini y Breen (2022) reclutaron a una gran cohorte de adultos que habían perdido a un ser querido a causa de la enfermedad y descubrieron que, literalmente, el 100% de los participantes en el estudio reconocieron un sentimiento de vergüenza, culpa, arrepentimiento o asuntos pendientes a raíz de la pérdida, y la mayoría informa una combinación compleja de múltiples emociones autocríticas. Aquellos que estaban más cerca del difunto experimentaron una angustia más intensa por UB en la UBBS y un duelo más disfuncional en el PGS, y el conflicto no resuelto con el difunto solo representó casi el 40% del duelo problemático. En combinación con las luchas por integrar la historia del evento de la muerte, especialmente en circunstancias repentinas y traumáticas, tales hallazgos sugieren una «pandemia en la sombra» de duelo persistente y sin resolver que requiere un mayor reconocimiento y atención clínica (Neimeyer & Lee, 2021).

Revisión de la historia personal del yo: un enfoque basado en la resiliencia

La tercera dimensión del modelo de reconstrucción del significado enfatiza tanto el riesgo de romper o restringir la propia identidad como consecuencia de una pérdida que altera la vida, o alternativamente de transformarla en direcciones que mejoran el crecimiento. Aquí prestaremos especial atención al último tema, equilibrando el enfoque en los resultados adversos del duelo, ya que la integración adaptativa de la muerte y el acceso a una relación más constructiva con el difunto suele despejar el camino para el crecimiento personal de un número significativo de personas en duelo. (Verma & Neimeyer, 2020).

Un estudio novedoso realizado por nuestro grupo involucró un «análisis de red»
de síntomas de Duelo complicado (CG por sus siglas en inglés) y elementos de Crecimiento postraumático (PTG por sus siglas en inglés) para identificar aquellos elementos de ambas redes con mayor probabilidad de activar a otros dentro de un sistema potencialmente causal en una muestra de casi 500 adultos jóvenes en duelo. Los desafíos al sentido personal de control y la perturbación de la identidad se clasificaron como los síntomas centrales más importantes en la red CG, y el descubrimiento de un nuevo camino de vida y una mayor fuerza personal fueron
elementos centrales similares de PTG. Finalmente, el grado de interrupción y cambio en las visiones del mundo de los dolientes surgió como el elemento que unió más fuertemente los dos dominios, lo que atestigua el papel de la interrupción en los significados fundamentales de la vida en la transición entre el duelo por un lado y el crecimiento por el otro (Bellet, Jones , Neimeyer y McNally, 2018).

Un estudio posterior de casi 700 pacientes médicos italianos durante la pandemia del COVID-19 refuerza fuertemente esta conclusión. Castiglioni, Caliroli, Procaccia, Conte, Neimeyer, Zamin, Paladino y Negri (2023) encontraron que, como se predijo, la violación de las creencias centrales y los sentimientos personales de vulnerabilidad y mortalidad se asociaron positivamente con el crecimiento personal en la cohorte, un hallazgo que fue moderado por grado de reconstrucción del significado del participante. Es decir, fue precisamente el desafío planteado por la pandemia a los significados centrales de previsibilidad, control, justicia y seguridad lo que proporcionó un contexto instigador para el crecimiento al impulsar revisiones fundamentales de los sistemas de significado de los pacientes.

Otro estudio se centró en el papel de la reconstrucción del significado tanto en el duelo complicado como en el PTG, en el contexto de la validación de una nueva medida de creación de significado como un progreso social en lugar de meramente individual. Al reclutar una muestra de casi 600 adultos en duelo, Bellet, Holland y Neimeyer (2019) establecieron por primera vez el rigor psicométrico de la Escala de significado social en eventos de vida (SMILES por sus siglas en inglés), que resultó tener dos factores claramente definidos, el primero de los cuales evaluó la Invalidación social (SI por sus siglas en inglés) de los dolientes o sus intentos de dar sentido a la pérdida, y el segundo de los cuales midió la Validación social (SV por sus siglas en inglés) de los dolientes y sus esfuerzos por dar sentido. Curiosamente, mientras que la tendencia de otros a invalidar o «privar de sus derechos» la pérdida predijo una sintomatología de duelo más complicada, la validación de la pérdida de una manera que promovía la búsqueda de sentido, aunque no estaba relacionada con el duelo, demostró ser un fuerte predictor del crecimiento postraumático. Esto sugirió un modelo de dos factores de adaptación al duelo, en el que el duelo y el crecimiento no son extremos contrastantes del mismo continuo, sino resultados diferentes con predictores diferentes. Sin embargo, las respuestas de otros en el campo social demostraron ser potentes contribuyentes a ambos.

Finalmente, una inspección cualitativa cercana de la creación de significado de una muestra de sobrevivientes a largo plazo de pérdida por suicidio proporciona una visión de cerca de cómo puede ser el crecimiento postraumático después de un duelo devastador. Al aplicar el Libro de códigos del significado de la pérdida (MLC por sus siglas en inglés; Gillies, Neimeyer & Milman, 2014) a entrevistas en profundidad con 10 sobrevivientes de dicha pérdida, Neimeyer, Bottomley y Bellet (2023) analizaron las categorías de significado invocadas por los participantes, categorizándolas de manera confiable de acuerdo con los temas capturados en el MLC, agregando varias categorías nuevas para capturar procesos distintivos asociados con la creación de significado después del suicidio (Bottomley et al., 2018). Como era de esperar, todos los sobrevivientes hablaron honestamente de la enorme angustia de su pérdida, así como su esfuerzo a lo largo del tiempo para reconstruir un vínculo sostenido con su ser querido y dar sentido a la muerte misma. Pero a medida que avanzaba este esfuerzo, la mayoría también comenzó a discernir semillas de cambio positivo en su visión del mundo que fueron cultivadas por la experiencia.

Tres temas tipificaron sus respuestas. La primera se refería a su conocimiento de sí mismos, como explicó Liz, quien perdió a su hermana por suicidio solo 3 meses

antes:

El crecimiento personal… surge de lidiar con cosas que no creías que fueras lo suficientemente fuerte para enfrentar, o superar, y superarlas de todos modos…
Estoy teniendo más éxito al hacer eso regularmente, incluso si es solo por un momento. Y estoy siendo más amable conmigo misma, dejando ir esa vergüenza.

La tragedia de la muerte también contribuyó a un profundo sentido de humildad, como Kathy, de 67 años, una sobreviviente de la muerte de su hija por un disparo autoinfligido, articuló claramente:

También soy mucho menos crítica, porque antes de que Ashley muriera, puedo ser honesta, mirando hacia atrás ahora, creo que debo haber sido bastante arrogante.
Pensé que sabía todo acerca de ser la madre perfecta y todo eso, y estoy segura de que juzgué a los padres de niños que usaban drogas y ese tipo de cosas, y luego, de repente, ‘¿soy yo?’.

Un segundo tema relacionado con la visión de la vida de los sobrevivientes, que se refería a la obtención de una comprensión más profunda de la existencia humana y su lugar en el mundo, el valor de la vida, la relativa falta de importancia de las pequeñas preocupaciones y la perspectiva de elegir nuevas direcciones de vida. Por ejemplo, Rona, de 62 años, describió cómo la pérdida de su hija décadas antes debido a una sobredosis intencional le permitió renovar su sentido de eficacia como madre:

Creo que vale la pena vivir mi vida. Creo que valgo la pena vivir. Creo que soy una buena persona: mis hijos me aman, yo amo a mis hijos, amo a las personas en mi grupo de apoyo y espero que ellos también me amen. Pero la vida siempre vale la pena vivirla. Siempre… Al principio pensé que debía haber sido una muy mala madre, ya sabes, para que mi hijo hiciera eso…, pero eso ha cambiado con los años.

Reconocer los límites del control sobre la vida de uno fue otra forma en que el PTG se representó en esta muestra. Shannon, que perdió a su padre por una herida de bala autoinfligida solo siete meses antes, transmitió lúcidamente esta lección, y con ella el reconocimiento paradójico de que renunciar al control había generado una sensación de fortaleza para ella:

Me estoy dando cuenta de que no necesariamente tengo el control. Dejar ir el control ha sido difícil, pero supongo que aprender que no siempre depende de mí se ha vuelto más fácil desde que perdí a mi papá.

Otros participantes notaron cambios personales que se hicieron posibles con la renuncia a su mundo presuntivo anterior, reorganizando los valores de la vida para dar prioridad a metas nuevas, menos materialistas y permitiendo cambios radicales en trayectorias profesionales más alineadas con su yo auténtico.

Finalmente, un tercer tema caracterizó las relaciones cambiadas de las personas con los demás, en la forma de una empatía más profunda por el sufrimiento de las personas y una apreciación más profunda del impacto de las propias acciones. Lily, de 49 años, que sobrevivió a los suicidios de su padre y su mejor amigo, declaró:

Soy más tolerante con la depresión, las ansiedades de las personas.

Soy una persona más gentil…. Estoy más dispuesto a interactuar a nivel emocional con
la gente. No tengo tiempo ni paciencia para tonterías o juegos…

Soy más transparente en todas las áreas de mi vida, desde mis relaciones significativas
hasta mis relaciones laborales.

El resultado fue a menudo un sentido más fuerte de sí mismo, como lo transmitió Shannon:

He pasado por cosas malas antes, pero nada como perder a mi papá por suicidio….
Y no sé si es porque soy la hermana mayor o qué, pero siento que a pesar de que se me permitió hacer lo mío y estar molesta…
puedo decir, ya sabes, salí de todo esto. Me da una sensación de fuerza.
Me hizo darme cuenta de que puedo superar muchas más cosas de las que pensaba.

Como sugieren estas entrevistas, las revisiones del sentido de identidad a largo plazo después de la pérdida fueron a menudo tan saludables como profundas.

Innovaciones en Intervención

Sobre la base de la cornucopia de técnicas clínicas y de asesoramiento coherentes con una perspectiva de reconstrucción del significado (Neimeyer 2012;2016; 2022), el trabajo reciente se ha basado en la creciente base de evidencia sobre el papel de la creación de significado en la pérdida para diseñar intervenciones novedosas y realizar pruebas preliminares de su viabilidad e impacto. Neimeyer y Alves (2016) resumen un programa de telesalud de 12 a 14 sesiones titulado Significado en la pérdida (MIL por sus siglas en inglés), construido alrededor de una serie de módulos semanales de terapia individual para incitar a los clientes a presentar a sus seres queridos, explorar sus líneas de tiempo de pérdida personal, participar en el significado de reconstrucción sobre la pérdida, corresponder simbólicamente con el difunto, rastrear la huella de sus seres queridos en sus vidas en curso, usar la narración imaginativa como medio de curación, y planificar un ritual para reconocer sus pérdidas y las de sus seres queridos. Los datos preliminares de un pequeño ensayo abierto son prometedores y sugieren una alta aceptabilidad del formato MIL y fuertes reducciones en la sintomatología de duelo complicado en relación con un control en lista de espera. Una adaptación grupal de este mismo formato ha sido desarrollada recientemente por Neimeyer, Milman y Steffen (2022).

Un segundo proyecto innovador combina la reconstrucción del significado con Playback Theatre (Teatro de reproducción) para promover tanto la integración personal de la pérdida como la mejora de las relaciones entre los oficiales de policía y las comunidades étnicas que a menudo están en conflicto con ellos, un problema social crítico a la luz de las protestas contra la brutalidad policial y el uso excesivo de la fuerza letal en todo el mundo. El programa, titulado Performing the Peace (Realizando la paz) (Smigelsky, Neimeyer, et al., 2016), reclutó a delincuentes condenados que participaban en un programa de reintegración comunitaria y oficiales en servicio activo en una importante fuerza policial metropolitana, quienes participaron en 20 sesiones de 2 horas durante dos meses. En una primera fase de la intervención, cada grupo se reunió individualmente en Círculos de Construcción de Paz para estudiar los principios de la comunicación no violenta sobre temas difíciles, después de lo cual se unieron para aprender los procedimientos de Playback Theatre para representar espontáneamente historias de trauma y pérdida de la vida de los demás, con los delincuentes representando las historias de los oficiales y viceversa, generando empatía, confianza y comprensión en niveles profundamente emocionales y procesando la experiencia.

Finalmente, una tercera fase culminó con dos actuaciones públicas de improvisación para preparar el escenario para la futura participación de la comunidad. Tanto los resultados cualitativos como cuantitativos atestiguaron el alto grado de aceptabilidad e impacto del programa, documentaron ganancias sustanciales en la cohesión del grupo, la “alofilia” o percepción positiva del “otro” grupo, y generaron importantes innovaciones en la capacitación policial que utilizaron procesos de reproducción para dramatizar y humanizar las relaciones constructivas Policía-comunidad. Un seguimiento de este estudio en una segunda cohorte de participantes reprodujo estos hallazgos alentadores y evidenció aún más las ganancias sustanciales en la creación de significado sobre un índice de trauma o evento de pérdida por parte de los delincuentes (Smigelsky & Neimeyer, 2018). La investigación reciente de estudios de casos ha documentado aún más el poder de la dramaterapia para fomentar la creación de un significado profundo sobre las pérdidas traumáticas tempranas en la vida por parte de los adultos mayores en una adaptación israelí de Playback Theatre (Keisari, Yaniv, Gesser-Edelsber, Palgi & Neimeyer, 2023 ).

Dada la importancia obvia de resolver conflictos y asuntos pendientes con el difunto, el desarrollo de estrategias de intervención efectivas para trabajar con el vínculo continuo se convierte en una alta prioridad. Como un paso en esta dirección, Lichtenthal y sus colegas (2019) diseñaron y probaron una Terapia de duelo centrada en el significado (MCGT, por sus siglas en inglés) para abordar el duelo prolongado de los padres que habían perdido a un hijo a causa del cáncer. MCGT se inspiró teóricamente tanto en el enfoque logoterapéutico de Viktor Frankl en las fuentes de significado de la vida (a través de actividades, roles y relaciones) como en un énfasis en la reconstrucción del significado para encontrar sentido en la pérdida y la vida del sobreviviente y reconstruir un vínculo sostenido con el fallecido mientras abordaba asuntos pendientes. Las 16 sesiones semanales de terapia individual, por lo tanto, promovieron la toma de sentido, búsqueda de beneficios, propósito de vida y un legado positivo para el niño no solo a través de intercambios socráticos en las sesiones, sino también a través de actividades y rituales realizados por los clientes entre sesiones. Los participantes informaron una alta satisfacción con el protocolo y en un ensayo abierto evidenciaron una reducción sustancial en los síntomas de duelo prolongado, depresión y fatiga y aumentos en el bienestar emocional, el crecimiento postraumático y la creación de significado. Dada la evidencia previamente revisada de que los padres en duelo expresaron más arrepentimiento que relaciones complejas o ambivalentes con el niño, podría requerirse más atención en los casos en que los dolientes parecen atrapados en rumiaciones intransigentes sobre asuntos pendientes. En el último caso, los terapeutas pueden beneficiarse de las estrategias experienciales para trabajar con el pensamiento arraigado de “si tan solo…”, ya sea que esté dirigido
hacia uno mismo, el difunto, otras personas o las circunstancias de la pérdida (Neimeyer, Pitcho-Prelorentzos & Mahat-Shamir, 2019).

Finalmente, a la luz del énfasis narrativo que impregna el enfoque de reconstrucción del significado, es natural que los enfoques de escritura creativa tiendan a basarse en intervenciones centradas en el significado. Un ejemplo reciente ha sido aportado por Lehmann, Neimeyer, Thim, Hjeltnes, Lengelle y Kalstad (2022), quienes desarrollaron y evaluaron un programa de escritura terapéutica en línea de 8 semanas de bajo umbral para 35 madres noruegas que habían perdido a sus hijos por muerte fetal y otras causas. Al combinar la psicoeducación con prácticas de atención
plena y autocompasión, cada semana se ofrecieron indicaciones específicas para la escritura reflexiva personal (p. ej., poemas acrósticos en honor a sus hijos, «escrituras libres» personales estimuladas por música barroca inmersiva, indicaciones creativas centradas en las emociones para considerar diferentes aspectos tocados por su pérdida y las posibles interacciones entre ellos), que luego se completó individualmente y se compartió en grupos de trabajo en línea. Un análisis fenomenológico-existencial de las contribuciones de los miembros, las evaluaciones y las notas de campo del facilitador produjeron una descripción de los temas principales que surgieron del trabajo: el “caos silencioso” de la pérdida de sus propias narrativas como madres; las necesidades opuestas de hablar y evitar el dolor abrumador de su duelo; el “optimismo cuidadoso” de considerar otro embarazo; y el sentido de esperanza y apoyo generado por el grupo. Luego tomó forma un modelo teórico emergente del duelo materno, transmitido por un diagrama de intersección de temas relacionados con el apego, el trauma y la identidad. Los resultados sugirieron un mayor refinamiento de un formato prometedor, con aleatorización y evaluación de seguimiento de la eficacia de los programas.

Den Elzen, Breen y Neimeyer (2023) realizaron una segunda evaluación de una intervención de escritura creativa con un grupo diverso de dolientes australianos.
Organizando reuniones de grupos en el sitio durante 2,5 horas semanales durante seis semanas, el facilitador ofreció 2 ejercicios de escritura en cada sesión, haciendo uso de la escritura de flujo libre para un mensaje de emoción específico, escritura en tercera persona, enfoque en una experiencia de vida positiva, un ejercicio de «cruce de caminos», y otras estructuras para fomentar el compromiso con experiencias que estaban «fuera de alcance», así como en un futuro imaginado. Se encontró que el formato era factible, encontró una alta aceptabilidad y satisfacción por parte de los miembros del grupo, y potencialmente eficaz, con reducciones significativas de la ansiedad, la depresión, el duelo prolongado y una mayor creación de significado por parte de los participantes en duelo. Los cambios fueron menos significativos, sin embargo, para los participantes que abordaron pérdidas no relacionadas con la muerte, posiblemente en función de la mayor heterogeneidad de este último grupo, lo que podría haber mitigado la identificación y el aprendizaje vicario.

Y para cerrar, Xygou y sus asociados (2023) estudiaron una forma bastante  diferente de escritura potencialmente terapéutica, quienes investigaron el uso de chatbots para ayudar a 10 dolientes diferentes a procesar su experiencia de duelo y, a menudo, a «conversar» con un agente digital que simula al fallecido. Las entrevistas en profundidad de los usuarios, complementadas con el análisis de sus intercambios con los bots de duelo, dilucidaron sus propósitos al interactuar con el chatbot y los roles que desempeña el agente conversacional: hacer frente a la soledad, abordar asuntos pendientes con el difunto, fomentar lazos continuos, involucrar un oyente sin prejuicios, iniciar una relación «íntima», complementar el trabajo en curso con un terapeuta humano y participar en la reconstrucción de la identidad propia, a menudo en el campo social. Si bien los participantes informaron una insatisfacción ocasional con la irrelevancia o la superficialidad de la respuesta del chatbot, la mayoría encontró la interacción útil y, a menudo, sorprendentemente similar a las respuestas que podría haber dado su ser querido. Como una forma alternativa de reconstrucción del significado, dicha asistencia digital en el procesamiento de la pérdida merece y sin duda recibirá una mayor atención tanto por parte de los profesionales como de los investigadores en el futuro.

Conclusión

La investigación realizada en los últimos años ha aumentado considerablemente la evidencia de que la lucha o el éxito para encontrar significado en la pérdida juegan un papel fundamental en los resultados del duelo. Numerosos estudios de muestras grandes subrayan la relevancia de la creación de significado tanto para el duelo anticipado de un miembro de la familia al final de la vida como para la adaptación posterior a la pérdida, así como para el ajuste a la pérdida por muerte natural, el duelo por una pandemia y la muerte violenta de un ser querido.
Además, cuando los significados centrales que son asaltados por una pérdida trágica son de naturaleza religiosa, los dolientes pueden experimentar un duelo espiritual complicado marcado por una pérdida de seguridad con Dios, la práctica religiosa y la comunidad de fe. Se ha encontrado que el significado de la pérdida media tanto en la intensidad del duelo contemporáneo como en los síntomas de duelo prolongado evaluados prospectivamente en el curso posterior del duelo así como para moderar el impacto de pérdidas muy centrales que de otro modo predecirían malos resultados. Más allá de sus implicaciones para el duelo complicado, la reconstrucción de una visión significativa del mundo que ha sido desafiada por la pérdida parece desempeñar un papel fundamental en la introducción de la posibilidad de un crecimiento postraumático, en particular cuando los dolientes disfrutan de la validación social de los demás por sus esfuerzos por dar sentido a la pérdida y, de paso, a ellos mismos.

Asimismo, un enfoque en la reconstrucción del vínculo continuo con el difunto puede ser de alta prioridad cuando la relación se caracterizó tanto por la cercanía como por el conflicto, y cuando estas cualidades relacionales interactúan de manera compleja con los estilos de apego ansioso o evitativo del doliente. Cuando circunstancias como la muerte súbita o violenta de un miembro de la familia dejan a los sobrevivientes luchando con remordimientos u otras formas de asuntos pendientes marcados por rupturas relacionales no abordadas y la necesidad de perdón, se pueden requerir intervenciones especiales para promover su resolución a través de una variedad de métodos experienciales que fomentan la curación de lazos estresados o rotos. En última instancia, a medida que la floreciente investigación sobre la reconstrucción del significado pasa de la documentación de su impacto a través de la evaluación de problemas clínicos relevantes a intervenciones novedosas, nuestra esperanza es que pueda ofrecer algo de valor único para las personas que luchan con la pérdida y los profesionales que se esfuerzan por acompañarlos.