Camilo Andrés Agudelo Vélez

Médico psiquiatra

Magíster en Administración en Salud

Magíster en Bioética

Magíster (c) en Estudios Humanísticos

La eutanasia es un tema complejo y controvertido que plantea dilemas éticos, morales y legales. Los procesos psicoterapéuticos no son ajenos a estos retos y cada vez ocupan más las agendas en la atención de personas con duelos complicados asociados a la muerte de un allegado a través de eutanasia.  Para abordar este enmarañado tema, el texto estará divido en tres partes. En la primera se realizará una descripción contextual y conceptual capaz de soportar la propuesta explícita de las siguientes. La segunda se concentrará en la tipificación, caracterización y profundización del duelo por muerte por eutanasia y finalmente, una tercera parte se ocupará de rescatar los elementos clave de intervenciones y conclusiones terapéuticas.

Parte I. La eutanasia en contexto

“Lo único peor a que se te muera un hijo es que quiera morirse.”

Joan Dalmau

La importancia de la eutanasia en un equipo de psicoterapeutas radica en la necesidad de comprender y abordar adecuadamente las implicaciones psicológicas y emocionales tanto para los pacientes, sus familias y allegados así como para los profesionales involucrados. Alrededor de esta consideración es importante realizar las siguientes anotaciones para darle significado a la creciente demanda de atenciones por este tipo de pérdida.

Ética y autonomía del paciente. La eutanasia plantea cuestiones fundamentales sobre la autonomía y la capacidad de tomar decisiones propias en el contexto de la atención médica. Los psicoterapeutas deben comprender los principios éticos y legales relacionados con la eutanasia para garantizar que se respete la autonomía del paciente y se brinde el apoyo adecuado en el proceso de toma de decisiones. Aquí hay una dinámica transaccional de alto impacto, unas necesidades o deseos de uno, el paciente, y expectativas, creencias y prejuicios incluso del terapeuta.

Apoyo emocional y psicológico. El equipo de psicoterapeutas tiene un papel crucial en el apoyo emocional y psicológico tanto para los pacientes que consideran la eutanasia como opción, como para sus familiares y seres queridos. Intuitivamente, es posible que haya más opciones de intervención para los pacientes que para sus familiares. Quizá allí haya un vacío estructural y de formación que demanda atención por quienes nos ocupamos de atenciones psicoterapéuticas.

Los profesionales deben dominar los procesos para abordar las preocupaciones, los miedos, las angustias y las emociones complejas que surgen en este contexto, brindando un espacio seguro y compasivo para el procesamiento y la toma de decisiones informadas.

Evaluación de la capacidad de consentimiento.  En casos de eutanasia, es esencial que los psicoterapeutas sean competentes en la evaluación de la capacidad de consentimiento del paciente. Este aspecto es crítico. Aunque en Colombia disponemos de una legislación procedimental al respecto y hay estructuras organizacionales que soportan este aspecto, la evaluación de capacidad es dinámica y una responsabilidad continua en cada especio terapéutico. Esto implica evaluar la capacidad del paciente para comprender plenamente la naturaleza y las implicaciones de su decisión, y si se encuentra en un estado mental y emocional adecuado para tomar una decisión informada. En este sentido, es pertinente empezar a esbozar las implicaciones de la decisión del paciente sobre la dinámica de su entorno familiar y social, evitando por supuesto, una posición devaluativa o generadora de culpa.

Duelo y manejo del trauma. Después de la eutanasia, los psicoterapeutas desempeñan un papel importante en el apoyo al proceso de duelo y manejo del trauma tanto para los seres queridos como para el equipo médico que puede estar involucrado emocionalmente durante el proceso. Esto implica abordar los sentimientos de pérdida, culpa, ira, tristeza y cualquier otra emoción que pueda surgir, brindando herramientas y estrategias para la adaptación y la recuperación emocional.

Reflexión y cuidado personal. La eutanasia plantea desafíos éticos y emocionales significativos para los profesionales de la salud, incluidos los psicoterapeutas. Es esencial que los miembros del equipo tengan un espacio para la reflexión y el cuidado personal, así como para discutir y abordar los dilemas éticos y las implicaciones emocionales que puedan surgir en relación con la eutanasia. La pregunta por la muerte del otro puede y debe movilizar la pregunta sobre la vida y muerte propia. Es un acto de responsabilidad y de sensibilidad empática en  el proceso de atención de duelo.

Es pertinente ahora que se introduzcan algunos elementos conceptuales que alimentan y dan cimiento a las proposiciones de este texto.

Definición y explicación de la eutanasia. La eutanasia es un término utilizado para describir el acto deliberado de poner fin a la vida de una persona que padece una enfermedad grave, incurable o que causa un sufrimiento físico o mental insoportable. La eutanasia implica una acción intencional, realizada por un tercero, con el propósito de aliviar el sufrimiento del individuo y permitirle morir de manera más rápida y sin dolor. Hay una intención de acelerar el proceso esperado de la muerte a razón de una condición preexistente.

Es importante tener en cuenta que la eutanasia se distingue de otros conceptos relacionados, como el retiro o la suspensión de tratamientos médicos, donde se permite que una persona muera naturalmente sin intervención médica. También se diferencia del suicidio asistido, en el cual un individuo toma activamente una sustancia proporcionada por un profesional de la salud para poner fin a su vida, pero sin la intervención directa de un tercero.

Así pues, la eutanasia puede ser clasificada en diferentes tipos:

– Eutanasia activa: se lleva a cabo una acción deliberada, como la administración de medicamentos letales, con el objetivo de causar la muerte del paciente.

– Eutanasia pasiva: consiste en la suspensión o retiro de tratamientos médicos o de soporte vital, como ventilación mecánica o alimentación por tubo, con el conocimiento de que esto llevará a la muerte del paciente.

– Suicidio asistido. Implica proporcionar a una persona los medios para que ella misma pueda poner fin a su vida, generalmente mediante la prescripción de medicamentos letales, que el individuo puede elegir tomar en el momento que considere oportuno.

Ahora bien, conviene destacar que la eutanasia plantea dilemas éticos, morales y legales, y su aceptación y regulación varían ampliamente en diferentes países y culturas. Colombia dispone de un corpus legal que da enmarque a este complejo escenario.

Como hemos mencionado, la eutanasia es un tema que plantea numerosos aspectos bioéticos en Colombia, generando debates y reflexiones en torno a los valores y principios éticos que deben considerarse. Algunos de los aspectos bioéticos relevantes en relación con la eutanasia en Colombia son los siguientes y deben ser evaluados dado que pueden modificar de forma sustancial, el proceso de duelo de los familiares y allegados.

Empecemos. Autonomía y dignidad. Estos dos elementos pueden ser posiblemente, el asunto clave de las discusiones tanto para los polos que la favorecen como los opuestos.  Sin lugar a dudas, la eutanasia se fundamenta en el respeto a la autonomía del individuo, su capacidad para tomar decisiones sobre su propia vida y su derecho a morir de manera digna, esto último en contexto de una concepción individual de calidad de vida. Se argumenta que permitir la eutanasia respeta la autonomía del paciente y su capacidad para determinar el curso de su vida y su muerte.

En un sentido similar, la beneficencia y no maleficencia plantean la necesidad de promover el bienestar y evitar daños. En el contexto de la eutanasia, se arguye que poner fin al sufrimiento insoportable y permitir una muerte digna puede ser considerado un acto de beneficencia, al aliviar el sufrimiento del paciente. Hasta aquí es fácilmente aplicable, pero es necesario que se incluya en este apartado la pertinente indicación de empezar a incluir a las familiares y allegados en este proceso. Sin embargo, también se plantean preocupaciones sobre el posible daño moral y psicológico tanto para el paciente como para los profesionales de la salud que participan en la eutanasia.

Otro elemento relevante está encaminado al concepto de justicia y equidad. La cuestión de la justicia y la equidad se refiere a la distribución equitativa de los recursos y el acceso a la eutanasia. Se plantea el desafío de asegurar que la opción de la eutanasia esté disponible para aquellos que la desean y cumplen con los criterios establecidos, evitando cualquier forma de discriminación o inequidad en su aplicación. Esta suele ser una preocupación en los pacientes. Con frecuencia hay inquietud respecto al acceso y esta condición reta el inicio del duelo, suele ser esperado que la aprehensión y la anticipación, modifiquen la adaptación, la aceptación y los mecanismos de resiliencia en los familiares y allegados.

Dado que la eutanasia se encuentra enmarcada en un escenario asistencial, el impacto en la relación médico-paciente debe ser considerado. La eutanasia puede tener un impacto revelador en la relación entre el médico y el paciente. Se plantean preocupaciones sobre cómo se puede mantener la confianza y la integridad en la relación médico-paciente cuando se aborda la eutanasia como una opción. Los profesionales de la salud deben equilibrar sus obligaciones éticas y morales con respecto al alivio del sufrimiento y el respeto por la vida. Considerar un ejercicio dialéctico  entre la incertidumbre propia de la vida y la certeza universal de la muerte. No es inusual que los profesionales de la salud, el equipo tratante inicial del paciente, experimente emociones de frustración, tristeza y futilidad, cuando un paciente decide acelerar su muerte. Posiblemente, sea pertinente empezar a ocuparse de este grupo poblacional que demanda atención e intervención en el subsecuente duelo.

Asimismo, como  las demás conductas humanas están atravesadas por consideraciones religiosas y culturales,  la eutanasia también suscita consideraciones éticas basadas en creencias religiosas y culturales. El reconocimiento de esta realidad, modela de forma sustancial el proceso de duelo posterior a la muerte por eutanasia, pues dará las condiciones alrededor de las cuales los familiares y allegados sustentarán sus rituales, procesos de introspección, su dinámica de aceptación y su modelo de adaptación. Algunas religiones y culturas consideran que la vida es sagrada y que el final de la vida debe dejarse en manos de Dios o la naturaleza. La eutanasia puede tropezar con estas creencias y plantear desafíos éticos y culturales en una sociedad diversa como la colombiana.
El marco legal y las regulaciones vigentes en el país buscan equilibrar estos aspectos bioéticos con el fin de garantizar el respeto por la autonomía y la dignidad del paciente, así como la protección de los derechos y la integridad de los profesionales de la salud.

Para cerrar esta primera parte, retomaré la frase inicial: “Lo único peor a que se te muera un hijo es que quiera morirse”. Es evidente que alrededor de la eutanasia suele haber alivio al sufrimiento del paciente pero no podemos cegarnos en reconocer que con ello, puede emerger el sufrimiento de otros. Ocuparnos de ello será nuestra tarea.

Parte II. La transición entre el sufrimiento y la muerte; una conversación también pendiente

«Los muertos, a falta de un lugar más confortable, se quedan en la cabeza de los seres queridos”

Javier Marías

En un contexto de complejidad creciente, el duelo por muerte vía eutanásica, emanada ciertas intuiciones. Una de ellas, de vital importancia es justamente el duelo anticipado.

El duelo anticipado es un concepto utilizado en el ámbito de la psicología y el trabajo de duelo para describir la experiencia de duelo que ocurre antes de la muerte de un ser querido. A diferencia del duelo tradicional, que ocurre después de la pérdida, el duelo anticipado se experimenta cuando una persona se enfrenta a la inminente muerte de alguien cercano, como un familiar, amigo o ser querido, debido a una enfermedad terminal u otra condición grave. Hasta aquí pareciere un escenario muy cotidiano. Sin embargo, este concepto juega un rol crítico en el abordaje del duelo de los familiares de un paciente que deliberadamente opta por acelerar su muerte. No es, sin duda, el mismo contexto de una muerte por suicidio ni implica las mismas consideraciones para abordarlo terapéuticamente.

El duelo anticipado puede tener diversas manifestaciones emocionales, cognitivas y físicas. Algunas personas experimentan tristeza intensa, ansiedad, miedo, desesperanza y preocupación constante por la pérdida inminente. También pueden experimentar cambios en el apetito, el sueño y la energía, así como dificultades para concentrarse o tomar decisiones. No es ajeno que esta serie de respuestas adaptativas encaje perfectamente en la realidad de los familiares y allegados del paciente que decide morir a través de una eutanasia. Son estas características el principal insumo para dirigir las acciones psicoterapéuticas requeridas una vez se haga material la muerte.

Los individuos que experimentan un duelo anticipado pueden enfrentar desafíos emocionales y psicológicos muy particulares. Pueden sentirse atrapados en una situación de antelación dolorosa, con la conciencia constante de la pérdida que se avecina. Situación que empeora cuando el cuadro en escena es una eutanasia. En esa condición, la muerte suele tener fecha y hora, lugar y responsables. No es el azar, la naturaleza, Dios o una fuerza no humana, los responsables de la muerte. Es la decisión libre e informada de un paciente de transitar entre el sufrimiento y la muerte acelerada.

También pueden experimentar una mezcla de emociones contradictorias, como amor, gratitud, culpa y enojo. El duelo anticipado también puede afectar las relaciones y la dinámica familiar, ya que todos los involucrados se ven afectados por la incertidumbre y el estrés emocional.

Es importante tener en cuenta que el duelo anticipado puede variar en intensidad y duración para cada individuo. Algunas personas pueden comenzar a elaborar el duelo y realizar ajustes emocionales antes de la muerte, lo que puede facilitar el proceso de duelo posterior. Sin embargo, para otras personas, el duelo anticipado puede prolongarse y requerir un apoyo psicológico y emocional continuo. Con frecuencia, en la práctica clínica se escucha a los familiares expresar ausencia de preparación para la muerte programada de su ser querido. Existe una dualidad persistente, una tensión altamente condicionada entre el dolor y la aceptación.

Proporcionar un espacio seguro para la expresión de emociones, brindar orientación y recursos para manejar las respuestas físicas y cognitivas y ofrecer estrategias de afrontamiento que ayuden a las personas a enfrentar y elaborar el duelo anticipado en el contexto de la eutanasia, son responsabilidades por resolver. Discutir sobre ello debe ocuparnos en nuestro quehacer.

En consonancia, el duelo por muerte por eutanasia puede ser similar al duelo por otras formas de muerte, hay algunas características específicas que pueden influir en la experiencia del duelo por muerte por eutanasia y condicionar los modos y las formas de expresión en un individuo o una familia.  Algunas de estas características podría resumirse así:

– Ambivalencia emocional. Puede ser el eje central de nuestra conversación actual. La eutanasia es una decisión difícil y controvertida, capaz de generar sentimientos contradictorios en los dolientes. Suelen experimentar una mixtura de emociones como alivio por el fin del sufrimiento del ser querido y, al mismo tiempo, tristeza y dolor por la inminente pérdida. Este crítico aspecto debe protagonizar los procesos de formación y entrenamiento, debe ser el punto de partida y de llegada de las intervenciones psicoterapéuticas y constituye el componente principal de la dinámica de validación emocional de las personas en duelo.

-Culpa y conflicto moral. Algunos dolientes pueden experimentar sentimientos de culpa relacionados con la participación o apoyo a la decisión de la eutanasia. Es frecuente el cuestionamiento sobre la decisión tomada, la dualidad entre lo  correcto y lo incorrecto o si podrían haber hecho algo diferente. Los conflictos morales también pueden surgir en relación con las creencias personales o religiosas sobre la vida y la muerte y condicionan el proceso de duelo posterior.

-Estigma y falta de comprensión. La eutanasia es un tema aun controvertido y puede gestar estigma por su particular forma de propiciar la muerte. Los familiares y allegados pueden enfrentar la falta de comprensión o juicio por parte de otros que no comparten sus puntos de vista o no entienden las circunstancias específicas que llevaron a la eutanasia. Lidiar con la presión social y con los constantes modos de descalificación o cuestionamiento, es otra arista a considerar durante la intervención en duelo por eutanasia.

-Proceso de toma de decisiones. En los casos de eutanasia, los dolientes a menudo participan activamente en el proceso de toma de decisiones, lo que implica evaluar opciones, discutir con profesionales de la salud y considerar el bienestar del ser querido. Este proceso puede ser agotador emocionalmente y puede dejar una sensación de responsabilidad o carga adicional para los dolientes. Incluir este elemento como un objetivo de la terapia de duelo, puede modificar el curso y duración de este. Liberar de las emociones de valía negativa, especialmente de su componente cognitivo, facilita el proceso de aceptación.

-Necesidad de validación y apoyo. Los familiares y allegados pueden sentir la necesidad de validar su decisión y buscar apoyo emocional y psicológico durante el duelo. Incluso, esta búsqueda puede ser anticipada, puede suscitarse durante los procesos asistenciales y administrativos propios del proceso de eutanasia. Pueden buscar comunidades de apoyo, grupos de duelo o profesionales de la salud especializados en el duelo por muerte por eutanasia para encontrar comprensión y acompañamiento en su proceso de duelo.

Cada experiencia de duelo es única y personal, por lo que las características y emociones pueden variar de una persona a otra. Es fundamental ofrecer comprensión, respeto y apoyo a los dolientes durante su proceso de duelo, independientemente de las circunstancias específicas de la muerte. «Los muertos, a falta de un lugar más confortable, se quedan en la cabeza de los seres queridos”, esta frase sentenciosa ilustra los llamados que empezamos a escuchar cuando nos enfrentamos a un paciente que decide adelantar su muerte. Se libera un sufrimiento pero potencialmente se puede suscitar otro.

Parte III. ¿Qué podemos hacer?

“El duelo nos desafía a amar una vez más”

Terry Tempest Williams

Conversarlo es lo primero. El duelo por muerte por eutanasia es un proceso complejo y único que requiere intervenciones específicas para apoyar a quienes lo experimentan. Aquí hay algunas intervenciones y enfoques que pueden ser útiles y que merecen ser discutidas, puestas a prueba y diversificadas e particularizadas.

-Apoyo emocional individualizado. Proporcionar un espacio seguro y confidencial para que los familiares y allegados expresen y procesen sus emociones de manera individual. Esto puede incluir sesiones de terapia de duelo individual, donde los profesionales capacitados en el tema pueden ayudar a los dolientes a explorar y comprender sus emociones complejas. No hay espacio para juicios y cuestionamientos, hay en cambio, espacio para recrear, expresar y decantar pensamientos, impulsos, preocupaciones y retos.

-Grupos especializados de apoyo. Los grupos de apoyo pueden brindar un entorno de comprensión y apoyo mutuo, en el cual los dolientes pueden compartir sus experiencias, emociones y preocupaciones con otros que han pasado por situaciones similares. Los grupos de duelo específicos para personas que han experimentado la muerte por eutanasia pueden ofrecer un espacio único de apoyo y validación.

-Terapia familiar. La muerte por eutanasia puede afectar a toda la familia, y la terapia familiar puede ser útil para abordar las dinámicas familiares, las preocupaciones compartidas y ayudar a los miembros de la familia a comunicarse y apoyarse mutuamente durante el proceso de duelo. Los retos de acomodación, reasignación de roles y encuadre funcional son tareas que también nos competen.

-Educación y asesoramiento. Brindar información clara y comprensible sobre la eutanasia, sus implicaciones éticas y legales, y el proceso de duelo asociado. Esto puede ayudar a los dolientes a comprender mejor su experiencia y a abordar cualquier conflicto moral o culpa que puedan experimentar en el marco de un espacio seguro, terapéutico y profesional.

-Enfoque en el autocuidado. Fomentar prácticas de autocuidado saludables, como el ejercicio regular, la alimentación adecuada, el descanso adecuado y la búsqueda de actividades que brinden consuelo y alivio emocional. Los familiares y allegados deben ser alentados a cuidar de sí mismos física y emocionalmente durante el duelo, es una forma de acercarlos al reconocimiento de la ambivalencia emocional que se describió previamente.

-Apoyo legal y ético. Proporcionar información y recursos sobre los aspectos legales y éticos relacionados con la eutanasia y el duelo. Esto puede incluir orientación sobre los derechos del paciente, los procesos legales y los recursos disponibles para abordar cualquier problema o preocupación legal.

Estas consideraciones están orientadas en tres direcciones. Una, facilitar el tránsito entre la muerte de un ser querido y la aceptación de su decisión. Dos, procurar el crecimiento pos traumático  y tres, mitigar el sufrimiento anticipado para proporcionar mejores procesos de adaptación y aceptación posteriores a la eutanasia.

Preguntarse por el crecimiento postraumático en este momento vital,  es crucial. Aunque la eutanasia implica una decisión deliberada, puede ser denotada como una experiencia traumática. Aunque el concepto de crecimiento postraumático se ha estudiado principalmente en el contexto de eventos amenazantes como la violencia, los desastres naturales o el abuso, también se aplica en personas que han experimentado la eutanasia de un ser querido.

El crecimiento postraumático se refiere a los cambios positivos que una persona puede advertir después de una experiencia traumática. Estos cambios pueden incluir un mayor sentido de apreciación por la vida, mayor resiliencia, mejorías en las relaciones interpersonales, cambios en las prioridades y valores, mayor capacidad de empatía y una mayor apreciación de las propias fortalezas personales.

En el contexto de la eutanasia, algunas personas pueden experimentar un crecimiento postraumático a medida que reflexionan y procesan su experiencia. Algunos posibles aspectos del crecimiento postraumático en este contexto podrían incluir:

-Reevaluación de la vida y los valores. La experiencia de la eutanasia puede llevar a una reflexión profunda sobre la vida, la muerte y los valores personales. Al enfrentar la realidad de la muerte y la toma de decisiones difíciles, algunas personas pueden reevaluar sus prioridades y enfocarse en lo que es más importante para ellos.

-Fortaleza emocional y resiliencia. La eutanasia puede ser un evento altamente estresante y emocionalmente desafiante. Aquellos que experimentan la eutanasia de un ser querido pueden desarrollar una mayor capacidad para enfrentar el sufrimiento, manejar el estrés y encontrar formas saludables de hacer frente a la adversidad.

-Relaciones y conexiones más profundas. La experiencia de la eutanasia puede llevar a un fortalecimiento de las relaciones con otros. Los dolientes pueden buscar y valorar el apoyo emocional de sus seres queridos y encontrar una mayor intimidad y conexión en sus relaciones cercanas.

-Cambios en la perspectiva sobre la muerte y la vida. La eutanasia puede llevar a una reflexión profunda sobre la muerte y la importancia de vivir plenamente. Al enfrentar la muerte de cerca, algunas personas pueden desarrollar una mayor apreciación por la vida, aprovechar al máximo cada día y encontrar un nuevo sentido de propósito. La resignificación del sufrimiento a través de la apelación por una obligación de cuidado sobre la dignidad, facilita las nuevas interpretaciones de la relación entre la vida y la muerte. A diferencia de otras formas de muerte, la eutanasia puede ser vista como oportunidad, serenidad, tranquilidad y alivio.

Es justo anotar que el crecimiento postraumático no es universal y no todas las personas que experimentan la eutanasia de un ser querido experimentarán estos cambios positivos. Cada experiencia de duelo es única y personal. Algunas personas pueden experimentar crecimiento postraumático, mientras que otras pueden enfrentar desafíos adicionales en su proceso de duelo. El apoyo emocional y el cuidado adecuado pueden ser beneficiosos para facilitar el proceso de duelo y promover el bienestar emocional en el contexto de la eutanasia. Nuestra tarea también implica evitar experiencias postraumáticas patológicas.

Vamos a concluir.

Tenemos una responsabilidad compartida. Como terapeutas en procesos de duelo, es necesario realizar una reflexión sobre la importancia de abordar el duelo por eutanasia de manera sensible y compasiva.

Es inminente el llamado a la acción para brindar un apoyo más efectivo a las personas en duelo por eutanasia y promover la conciencia y el entendimiento en la sociedad de este fenómeno cada vez más creciente.

Facilitar el tránsito entre el sufrimiento y la muerte desde una perspectiva terapéutica anticipada puede modificar el curso del duelo posterior.

Conversar en lo cotidiano, ocuparnos de las preguntas por el sufrimiento aliviado y el neogestado, nos posibilita discusiones de apertura terapéutica e incluso de responsabilidad social.

Referencias

Cárdenas, C. Familia perdida. Características de esta crisis familiar. Rev Cubana Med Gen Integr  2000, (16)1

Escobar. T. Morir como el ejercicio final de derecho a una vida digna. Ediciones el Bosque. 1998. Bogotá, Colombia.

Fonnegra, I.¿Cómo enfrentarse a la muerte de un familiar?. Pontificia Universidad Javeriana. Psicóloga. 2000. Bogotá – Colombia.

García, S. El proceso de duelo un mecanismo humano para el manejo de las pérdidas emocionales. Revista de especialidades medicas quirúrgicas. 2008,  13, número 1. México.

Kim SY, De Vries RG, Peteet JR. Euthanasia and Assisted Suicide of Patients With Psychiatric Disorders in the Netherlands 2011 to 2014. JAMA Psychiatry. 2016 Apr;73(4):362-8. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.2887. PMID: 26864709; PMCID: PMC5530592.

Laperle P, Achille M, Ummel D. To Lose a Loved One by Medical Assistance in Dying or by Natural Death with Palliative Care: A Mixed Methods Comparison of Grief Experiences. Omega (Westport). 2022 Apr 14:302228221085191. doi: 10.1177/00302228221085191. Epub ahead of print. PMID: 35420908.

Montoya, J. La aflicción anticipatoria. 2008.  Bogotá, Colombia.

Roest B, Trappenburg M, Leget C. The involvement of family in the Dutch practice of euthanasia and physician assisted suicide: a systematic mixed studies review. BMC Med Ethics. 2019 Apr 5;20(1):23. doi: 10.1186/s12910-019-0361-2. PMID: 30953490; PMCID: PMC6451224.

Swarte NB, van der Lee ML, van der Bom JG, van den Bout J, Heintz AP. Effects of euthanasia on the bereaved family and friends: a cross sectional study. BMJ. 2003 Jul 26;327(7408):189. doi: 10.1136/bmj.327.7408.189. PMID: 12881258; PMCID: PMC166123.

Vidal. M. Eutanasia un reto a la conciencia. ED para el debate moral. 1994. Madrid.